骨質(zhì)疏松性骨折的診治及預(yù)防

1 流行病學(xué)
　　骨質(zhì)疏松性骨折最常見(jiàn)的部位分別是椎體、髖部和橈骨遠(yuǎn)端。其中髖部骨折患者中，15%～20% 1年內(nèi)死亡，50%以上存活者終生致殘。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，2000年我國(guó)60歲以上老年人占總?cè)丝诘?1%，到2005年已達(dá)到20%，這一部分人群是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的高危群體，60～64歲婦女由腰椎體骨密度估算的骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為53.8%，65～69歲達(dá)70%，伴隨骨折的發(fā)生率分別為27.5%和32.6%。作為慢性疾病，其治療費(fèi)用僅次于心血管疾病。

2 病因?qū)W和危險(xiǎn)因素
　　骨質(zhì)疏松使骨的單位體積內(nèi)正常礦化的骨基質(zhì)量減少，骨小梁排列紊亂，最終導(dǎo)致骨的力學(xué)性能下降，這是骨折最直接的原因。通常骨質(zhì)疏松是因?yàn)榻^經(jīng)后和老年性變化。其他一些不常見(jiàn)的疾病或青春期前某些因素影響成年后無(wú)法達(dá)到正常峰值骨量的原因也都是造成骨質(zhì)疏松性骨折的可能因素。
    2.1 遺傳 多基因疾病，多種基因可能同時(shí)涉及骨量的獲得和骨轉(zhuǎn)換的調(diào)控，如：VitD受體基因、雌激素受體基因、Ⅰ型膠原基因、骨鈣素的VitD啟動(dòng)區(qū)基因、IL-6基因和TNF基因等。
    2.2 雌激素缺乏 絕經(jīng)后，卵巢早衰等多種原因可導(dǎo)致雌激素缺乏，骨的正常礦化減少，力學(xué)性能下降。
    2.3 甲狀旁腺激素（PTH） 老年人增高，可能是由于腎功能生理性減退，活性D生成減少，血鈣降低所致。
    2.4 降鈣素 抑制破骨細(xì)胞骨吸收，增強(qiáng)骨強(qiáng)度，提高骨密度。各年齡組女性血降鈣素均低于男性。
    2.5 25-羥維生素D 在老年人降低，與光照少、腎功能減退和腎1-α羥化酶活性降低有關(guān)。
    2.6 營(yíng)養(yǎng)因素 鈣、蛋白質(zhì)、VitC為骨構(gòu)成不可缺少的營(yíng)養(yǎng)成分，攝入不足可使骨形成減少。如長(zhǎng)期低鈣飲食（<10 mg/kg•d）可引起鈣的負(fù)平衡。
    2.7 運(yùn)動(dòng)和制動(dòng) 適量運(yùn)動(dòng)，尤其負(fù)重運(yùn)動(dòng)可增加骨峰值，延緩骨丟失，而制動(dòng)則可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。
    2.8 細(xì)胞因子及其他因素 參與骨重建的耦聯(lián)過(guò)程如IL-1α、IL-1β、干擾素γ、IL-6、IL-4等因子缺乏及酗酒、嗜煙、過(guò)多咖啡攝入、長(zhǎng)期服激素等亦是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。

3 臨床表現(xiàn)及診斷
　　骨質(zhì)疏松在出現(xiàn)臨床癥狀及合并癥前常有一段潛伏期，骨量減少到骨骼不能承受日常負(fù)荷常需數(shù)十年。無(wú)論是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松還是老年性骨質(zhì)疏松，所有骨骼發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的潛在危險(xiǎn)是相同的。當(dāng)然，松質(zhì)骨含量高的區(qū)域最易發(fā)生損傷，如胸、腰椎，股、肱骨近端，橈骨遠(yuǎn)端和肋骨。其中髖部骨折及椎體壓縮骨折最常見(jiàn)。
    3.1 癥狀體征 骨質(zhì)疏松性骨折相關(guān)癥狀有：不適感、近期體重的增減、身高縮短、潮熱、視野變化、寒戰(zhàn)或痤瘡、閉經(jīng)、高血壓、甲狀腺腫脹或脖子增粗、聲音變化、皮膚質(zhì)地變化、毛發(fā)增多、對(duì)溫度變化敏感、發(fā)熱、心悸、上腹痛和反酸、排便習(xí)慣改變、腹瀉伴腐敗氣味、排尿困難、肋區(qū)疼痛、腎絞痛腎結(jié)石、關(guān)節(jié)腫痛、全身骨疼痛、肌無(wú)力、精神癥狀等。以椎體壓縮性骨折和髖部骨折來(lái)分別闡述。
    3.1.1 脊柱椎體壓縮骨折 骨質(zhì)疏松性脊柱骨折是指脊柱出現(xiàn)進(jìn)行性畸形——駝背、身材變矮，椎體高度改變、椎體楔形變、椎體終板斷裂及椎體壓縮骨折。早期癥狀為腰背疼痛。常由一些日常動(dòng)作如：站立、彎腰、提物等所引起，這種動(dòng)作的外力平時(shí)是不會(huì)引起骨折的，疼痛是突發(fā)的，骨折后脊柱活動(dòng)受限，疼痛可因坐、站立活動(dòng)、咳嗽、打噴嚏、彎腰等動(dòng)作而加重，臥床可使疼痛減輕。

    60～70歲婦女最多見(jiàn)，1個(gè)或多個(gè)椎體發(fā)生骨折，胸腰段最常見(jiàn)，以T12多見(jiàn)，其次為L(zhǎng)1與T11，頸椎也可發(fā)生，但較少見(jiàn)。腰段骨折可伴隨飲食下降、腹脹以及繼發(fā)于后腹膜血腫的麻痹性腸梗阻。椎體壓縮骨折經(jīng)常會(huì)引發(fā)神經(jīng)根性癥狀，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)肢體疼痛并可放射至所影響神經(jīng)根支配的區(qū)域。

    絕經(jīng)后有骨質(zhì)疏松癥的患者中有95%通過(guò)放射學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)有椎體骨折的證據(jù)。長(zhǎng)期的椎體壓縮性骨折還會(huì)帶來(lái)兩個(gè)問(wèn)題，胸腔及腹腔容積減少而引起的肺換氣不足及腹部飽滿感、多個(gè)腰椎骨折后的腹部前突。
    3.1.2 髖部骨折 最常見(jiàn)的骨折為較小外力作用下股骨近端骨折。股骨近端骨折的發(fā)生隨年齡的增高而增加，股骨頸骨折最常見(jiàn)于65～75歲的患者，而股骨粗隆間骨折好發(fā)年齡要比其晚10歲左右。股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折占90%以上，粗隆下骨折占5%～10%。髖部骨折患者往往有跌倒病史，髖部疼痛不能站立與行走，查體有髖內(nèi)翻、外旋畸形，伴壓痛、叩擊痛。也有鑲嵌型股骨頸骨折可以站立行走而會(huì)被漏診。

    故一張骨盆正位片和患髖側(cè)位片必須常規(guī)拍攝，必要時(shí)攝內(nèi)旋15°～20° X線片。對(duì)高度可疑的患者應(yīng)行CT掃描或MRI檢查，也可臥床2周后復(fù)診攝片，這時(shí)骨折端的代謝變化會(huì)使骨折線顯影清晰。
    3.2 輔助檢查 骨質(zhì)疏松性骨折有許多特征性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，病史采集完成后，做詳細(xì)的體格檢查，這有助于選擇合適的基礎(chǔ)檢查。常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類、ESR、收集24 h尿測(cè)定排出的鈣和肌酐，測(cè)定血清鈣、白蛋白、磷酸鹽、堿性磷酸酶、BUN、肌酐、血25（OH）D3的濃度等。 

    如果認(rèn)為骨質(zhì)疏松既不是絕經(jīng)后性也不是老年性來(lái)源時(shí)，應(yīng)做其他有關(guān)檢查，對(duì)于懷疑有原發(fā)性或醫(yī)源性甲亢者，應(yīng)測(cè)T3、T4水平，當(dāng)懷疑有骨髓瘤時(shí)做血清和尿的蛋白電泳。骨密度（bone mineral density，BMD）為骨礦鹽含量/骨面積。測(cè)定方法較多，有單光子吸收法、雙光子吸收法、雙能X線吸收法、定量計(jì)算機(jī)斷層X(jué)線掃描法，其中雙能X線吸收法最常用，為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

    密度測(cè)量有利于了解早期骨量減少，預(yù)測(cè)骨折發(fā)生的可能性和監(jiān)測(cè)治療效果。骨骼X線攝片在骨量減少≥30%時(shí)才顯示，表現(xiàn)為：骨密度減低、骨小梁減少、骨小梁的間隙增寬、橫行骨小梁消失、骨結(jié)構(gòu)模糊。椎體骨量減少后表現(xiàn)比較明顯，水平的松質(zhì)骨首先吸收減少，垂直的松質(zhì)骨早期增粗、增多，在椎體塌陷以前，受骨質(zhì)疏松影響的胸椎或腰椎體在X線片上顯現(xiàn)出“沖蝕”樣特征，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)椎體內(nèi)空洞，這是椎體中央壓縮骨折的表現(xiàn)。

    根據(jù)X線表現(xiàn)，脊柱骨折可分為：（1）單凹或雙凹型，即終板的斷裂、塌陷，使椎體的上下緣成凹陷狀。（2）楔型，椎體前后緣高度不等，椎體成楔塊狀。（3）粉碎型，又名擠壓型，即椎體前后緣高度均有喪失，使椎體成扁平狀。雙凹型多見(jiàn)于下腰椎和胸椎，楔形多見(jiàn)于胸腰段脊椎（T10～L2節(jié)段）和胸椎，而粉碎型則多見(jiàn)于胸腰段脊柱。
4 預(yù)防及治療
　　預(yù)防骨質(zhì)疏松當(dāng)然是上策，對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折的處理，有學(xué)者認(rèn)為患者由于皮質(zhì)脆弱，不能承受因器械的各種應(yīng)力，手術(shù)非但達(dá)不到復(fù)位固定的初衷，反而會(huì)因手術(shù)增加并發(fā)癥，故主張保守治療。另有學(xué)者以外科手術(shù)治療為首選。

    他們認(rèn)為保守治療長(zhǎng)期制動(dòng)可增加褥瘡、肺部感染、血栓栓塞、肌肉萎縮等危險(xiǎn)，同時(shí)加重廢用性骨質(zhì)疏松，形成惡性循環(huán)。我們認(rèn)為，此類患者有不同于一般骨折的特點(diǎn)，不能一概而論，是否手術(shù)應(yīng)具體情況具體分析，進(jìn)行內(nèi)、外結(jié)合的綜合治療，即內(nèi)科用藥、生化監(jiān)測(cè)與外科手術(shù)、康復(fù)鍛煉等治療措施融為一體，可以說(shuō)是一個(gè)系統(tǒng)工程。
    4.1 骨質(zhì)疏松的預(yù)防
    4.1.1 防治原則 綜合治療，預(yù)防為主，對(duì)癥治療，改善生活質(zhì)量，積極防治骨折。
    4.1.2 教育 正確認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥，提倡合理的膳食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)，改變不良生活習(xí)慣，不濫用藥物，早期發(fā)現(xiàn)和診治骨質(zhì)疏松癥。 
    4.1.3 飲食治療 飲食可提供骨骼的原料，如：鈣、磷、鎂等礦物質(zhì)、氨基酸、維生素等有機(jī)物。我國(guó)的常規(guī)飲食結(jié)構(gòu)中普遍存在鈣攝入不足和蛋白質(zhì)攝入不平衡的現(xiàn)象，應(yīng)該進(jìn)行糾正和補(bǔ)充。不同食物的鈣含量見(jiàn)表1。表1 不同食物的鈣含量 （100 g食物）
    4.1.4 藥物治療 藥物治療是預(yù)防骨質(zhì)疏松的主要方法。治療藥物分三類，抑制骨吸收的藥物、促進(jìn)骨形成的藥物、兼具兩種作用的藥物。
    4.1.4.1 鈣劑 鈣是正常骨骼的必要原料，增加鈣攝入可以糾正骨骼負(fù)鈣平衡，有利于骨重建。鈣是預(yù)防骨質(zhì)疏松的基本措施，不能單獨(dú)作為骨質(zhì)疏松治療藥物，僅作為基本的輔助藥物，大劑量鈣劑可抑制骨吸收，減少骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生危險(xiǎn)。不同鈣劑所含元素鈣量不同，臨床選擇時(shí)應(yīng)該注意。每日鈣攝入及推薦量見(jiàn)表2。 
    4.1.4.2 維生素D 維生素D經(jīng)肝、腎臟羥化酶作用轉(zhuǎn)化為1，25-二羥維生素D，可促進(jìn)人體對(duì)鈣的吸收。表2 中國(guó)人每日鈣攝入量與每日推薦量
    4.1.4.3 雌激素 雌激素可保護(hù)骨密度，改善更年期癥狀，但亦可導(dǎo)致深靜脈血栓、中風(fēng)、乳腺癌等不良事件增加，臨床用藥時(shí)對(duì)利弊應(yīng)加以權(quán)衡。常用的制劑有：結(jié)合雌激素、尼爾雌醇、利維愛(ài)等。
    4.1.4.4 二磷酸鹽 二磷酸鹽能增加骨密度，緩解骨痛，目前臨床使用較普遍。常用制劑有：羥乙磷酸鈉、阿侖磷酸鈉、帕米磷酸鈉等。
    4.1.4.5 降鈣素 降鈣素可抑制骨吸收，促進(jìn)鈣在骨基質(zhì)的沉著，緩解骨痛，改善骨質(zhì)量。常用制劑：密鈣息（鮭魚(yú)降鈣素），每次50～100 u肌肉注射，每周2～3次，益鈣寧（鰻魚(yú)降鈣素），每次10 u，方法同上。
    4.1.4.6 氟化物 氟拮抗骨吸收作用較強(qiáng)，骨密度增加明顯，但降低骨折發(fā)生率較差。常用制劑：氟化鈉、氟磷酸鈉等。
    4.1.4.7 男性激素及蛋白同化激素 可抑制骨吸收，作用較雌激素弱。常用制劑：丙酸睪丸酮、甲基睪丸酮、康力龍等。 
    4.1.4.8 其他 此外還有雌激素受體調(diào)節(jié)劑、PTH等。
    4.1.5 物理療法 如增加日光照射，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。應(yīng)堅(jiān)持每日2 h以上的戶外活動(dòng)，包括散步、老年操、太極拳等運(yùn)動(dòng)方式。
    4.1.6 中藥療法 中藥可能在增加鈣攝入、抑制破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成等方面有一定作用，但尚需進(jìn)一步的臨床研究。
    4.2 骨質(zhì)疏松性骨折的治療。
    4.2.1 原則 骨質(zhì)疏松性骨折的治療在符合：復(fù)位、固定、功能鍛煉這一基本骨折治療原則的同時(shí)，應(yīng)該加入WHO的普遍健康原則——提高生存質(zhì)量（而不是單純地延續(xù)壽命）。骨質(zhì)疏松性骨折導(dǎo)致嚴(yán)重生活質(zhì)量下降，50%的骨折患者將有不同程度的功能障礙。其中髖部骨折患者一年內(nèi)死亡率達(dá)10%～20%，20%的患者失去生活自理能力，需長(zhǎng)期照料，鑒于此有專家提出“三盡”原則：盡早確診骨折、骨質(zhì)疏松；盡量功能復(fù)位、確切固定；盡力功能鍛煉、輔助用藥。
    4.2.2 脊柱骨折的治療
    4.2.2.1 保守治療 絕大多數(shù)脊柱骨折偏向非手術(shù)治療，即便是嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者，這種骨折的愈合也較快。因此，這種骨折的治療目的在于緩解疼痛，提供一個(gè)合適的脊柱保護(hù)支具，幫助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)，鍛煉背部肌肉，理療，制定協(xié)調(diào)康復(fù)計(jì)劃，注意保護(hù)皮膚，減少骨性突起部分的壓力，指導(dǎo)深呼吸鍛煉，鼓勵(lì)患者飲水，盡早防治長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的呼吸、消化道并發(fā)癥。
    4.2.2.2 手術(shù)治療 對(duì)于因脊柱骨折出現(xiàn)繼發(fā)性椎管狹窄、急性骨折有神經(jīng)癥狀的患者，主張?jiān)缙谛惺中g(shù)減壓及內(nèi)固定治療。隨著對(duì)骨質(zhì)疏松的深入研究，通過(guò)改進(jìn)內(nèi)固定設(shè)計(jì)，改良材料和手術(shù)技術(shù)，把植入物固定在受骨質(zhì)疏松影響較輕、骨強(qiáng)度相對(duì)較高的皮質(zhì)骨部位或增加固定物長(zhǎng)度、范圍，如椎板鉤輔助椎弓根釘、椎板下鋼絲固定、脊柱前路椎體釘加螺母齒等，使固定物的抗拔伸強(qiáng)度增加2倍。

    這使得許多保守治療的患者為避免褥瘡、血栓栓塞、肺部感染、肌肉萎縮等危險(xiǎn)而選擇手術(shù)治療。
    4.2.2.3 微創(chuàng)治療 有學(xué)者報(bào)道通過(guò)對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的椎體采用經(jīng)雙側(cè)椎弓跟穿刺，置入2枚可擴(kuò)張球囊，使骨折塌陷椎體復(fù)位，灌注骨水泥充填擴(kuò)張形成的椎體內(nèi)空腔，有效地緩解了疼痛，改善了功能并取得了滿意療效。但可出現(xiàn)骨水泥滲漏、骨水泥自凝過(guò)程產(chǎn)生的熱量損傷周?chē)�組織等并發(fā)癥。

    所以，對(duì)凝血功能障礙、有神經(jīng)癥狀、椎體后緣已經(jīng)破壞的患者，應(yīng)禁忌行微創(chuàng)手術(shù)。
    4.3 髖部骨折的治療 骨質(zhì)疏松性髖部骨折1年后死亡率達(dá)到20%，功能障礙達(dá)50%，甚至20%需要看護(hù)。盡快及時(shí)手術(shù)，盡早功能鍛煉，基本成為共識(shí)。僅極少數(shù)病例采用非手術(shù)治療，但其缺點(diǎn)是臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥較多。對(duì)股骨頸骨折的內(nèi)固定治療，65歲以下者，早期用空心螺紋釘或滑動(dòng)加壓螺紋釘行閉合復(fù)位固定術(shù)。

    如術(shù)中復(fù)位固定不滿意則行半髖置換；年齡大于70歲者，一期行半髖置換。臥床患者的治療首選閉合復(fù)位穿針固定。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松要求馬上活動(dòng)和不能長(zhǎng)期配合部分負(fù)重的理療患者，一期行半髖置換術(shù)。股骨粗隆間骨折或粗隆下骨折，選用滑動(dòng)髖螺釘、改良γ-釘?shù)葍?nèi)固定，術(shù)后早期功能鍛煉，配合藥物治療，均可收到良好效果。
    4.4 橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療 骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折大都為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。75%～80%的骨折移位不多，可以用閉合復(fù)位，石膏、支具固定。不穩(wěn)定骨折、背側(cè)皮質(zhì)粉碎的老年人骨折容易再移位，勤換石膏是防止再移位的最簡(jiǎn)便方法。對(duì)于累及關(guān)節(jié)面者，常規(guī)切開(kāi)復(fù)位支持鋼板固定顯然不適合，較常用的是克氏針撬撥或有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

    對(duì)復(fù)雜性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行有限切開(kāi)內(nèi)固定結(jié)合外固定支架等混合使用并植骨，但鋼板脫落、正中神經(jīng)炎、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥很高。骨礦物質(zhì)的丟失在骨骼不能正常負(fù)重后會(huì)愈發(fā)明顯。骨的形態(tài)不能維持其功能時(shí)，骨質(zhì)疏松就作為一種病癥出現(xiàn)。

    骨折端復(fù)位的目的是使肢體盡早獲得確切固定，以利愈合及功能鍛煉。現(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)將骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則和步驟總結(jié)如下:（1）高齡患者應(yīng)盡快、確切固定以利早期活動(dòng)。并發(fā)其他疾病或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)異常者應(yīng)恰當(dāng)制動(dòng)并做全面評(píng)估、內(nèi)科治療糾正代謝失調(diào)。

    一般來(lái)說(shuō)患者內(nèi)環(huán)境的最佳穩(wěn)定期是受傷當(dāng)天，理想的手術(shù)時(shí)間也是傷后24 h內(nèi)。（2）手術(shù)目的是穩(wěn)定固定和早期功能康復(fù)。上肢注重活動(dòng)范圍，下肢強(qiáng)調(diào)早期負(fù)重。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折首要的是解剖復(fù)位，而干骺端骨折的固定一定要穩(wěn)定。

    （3）手術(shù)步驟設(shè)計(jì)要求手術(shù)時(shí)間短，出血少，生理應(yīng)激小。（4）骨密度日益減低的骨質(zhì)疏松性骨折，不能為固定螺釘和接骨板提供確切附著，常常會(huì)出現(xiàn)碎裂。內(nèi)固定失敗的原因多是骨質(zhì)碎裂而非內(nèi)固定物斷裂。要選擇那些既能固定斷端，同時(shí)內(nèi)固定物本身受力較小，應(yīng)力遮擋較小的，以避免相關(guān)骨的退化。

    基于以上原因，滑動(dòng)的釘-板器械和髓內(nèi)固定物是理想的長(zhǎng)骨干骨折固定器械。椎板鉤輔助椎弓根釘、椎板下鋼絲、膨脹螺栓技術(shù)、新型骨水泥等成為脊柱骨質(zhì)疏松性骨折的固定新秀。（5）注意潛在的相關(guān)代謝性骨病是否存在，做病因和全身情況評(píng)價(jià)，制定因人而異的藥物治療計(jì)劃。如：各種鈣劑、活性維生素D、降鈣素等。定期隨訪血液生化指標(biāo)和骨密度。

    （6）康復(fù)鍛煉，包括心理治療、物理治療和運(yùn)動(dòng)療法。心理上主要樹(shù)立患者對(duì)戰(zhàn)勝疾病的信心；物理治療有針灸、推拿等；運(yùn)動(dòng)療法要按照理療師的運(yùn)動(dòng)處方，循序漸進(jìn)達(dá)到適當(dāng)運(yùn)動(dòng)量，增加骨的強(qiáng)度。

   （7）合理配餐，食用富含鈣、磷、維生素和微量元素的食物，戒煙戒酒，限飲咖啡。曬日光浴，有太陽(yáng)時(shí)每天不少于2 h。總之，筆者認(rèn)為對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折最成功的治療，是獲得骨折愈合、功能康復(fù)的同時(shí)，讓患者獲得防、治骨質(zhì)疏松的知識(shí)和信念，只有醫(yī)患合作才能長(zhǎng)期健康生活。